“爱心手术室”成立背景
爱心手术援助申请表
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姓名
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年龄
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性别
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电话
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住址
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家庭收入情况说明
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个人病情简要说明
(病史)
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申请
援助
类型
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1、费用全免:□ 2、手术费全免□ 3、四项基本援助□
注意:请根据个人实际情况选择援助类型,虚假情况将被驳回。
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注意
事项
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1、本援助活动由济南肛肠医院全程承办,活动为公益性质;
2、各类受援患者拥有享受正常医疗服务的权利,济南肛肠医院不得因、优惠而擅自将医疗服务降级、删减;
3、济南肛肠医院拥有对活动过程(包括影音资料、图片资料、文字资料)的发布、宣传权利,患者同意济南肛肠医院使用自己与活动有关的影音、图片、文字资料作相关宣传;
4、申请人保证提交材料属实,因虚假材料引起的后果自行负责。
5、双方各自享有的义务和权利在双方签字(盖章)后自动生效。
6、济南肛肠医院拥有本活动最终解释权;
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患者本人签章(或按指纹)
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申请日期:
年 月 日
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组委会意见
(同意与否)
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备注意见:
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组委会负责人签字
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年 月 日
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